Iperplasia surrenale congenita

L'iperplasia surrenale congenita è una patologia ereditaria che colpisce le ghiandole surrenali, nota anche con la sigla CAH (in inglese Congenital Adrenal Hyperplasia). È una malattia autosomica recessiva, caratterizzata da disordini nella biosintesi degli ormoni steroidei, a causa di una mutazione in uno dei 5 enzimi coinvolti nel processo di sintesi. Questi enzimi sono prodotti dalla corteccia surrenale, e nel 90% dei casi, la malattia dipende dal deficit della 21-idrossilasi. La mutazione comporta una ridotta produzione di ormoni glucocorticoidi e mineralcorticoidi, con conseguente aumento di androgeni.

Cause

Dovuto alla difettosa produzione dell'enzima 21-idrossilasi, derivato dai surreni, questo comporta una disfunzione della ghiandola surrenale. L'enzima 21-idrossilasi appartiene alla famiglia dei citocromi P450 e converte il 17-OH-Progesterone in 11-Deossicortisolo, precursore del cortisolo. Come tutti i citocromi, l'enzima accetta elettroni dal citocromo P450 reduttasi NADH-dipendente, riducendo l'ossigeno molecolare e idrossilando il substrato. La CYP-21 umana è costituita da 494 aminoacidi, con un peso molecolare di 55 kDa. Il deficit da questo enzima comporta la deviazione della sintesi ormonale verso quei metaboliti che non richiedono tale enzima per la loro sintesi, come testosterone, androstenedione, estrogeni, estrone ed estradiolo. La mancanza di CYP-21 determina inoltre accumulo dei composti intermedi, come il 17-idrossi-progesterone. L'ipofisi, che funziona come una centralina di regolazione ormonale, registra l'assenza in circolo di cortisolo e produce ACTH (ormone adrenocorticotropo), la quale stimola le ghiandole surrenali a cominciare le tappe di produzione del cortisolo. Un eccesso di ACTH porterà accumulo di 17-idrossi-progesterone, dal quale derivano gli androgeni (ormoni sessuali maschili). Ulteriori difetti enzimatici possono essere la compromissione della sintesi di aldosterone, utile al mantenimento dell'omeostasi del sodio, con conseguente perdita di sale, squilibrio idroelettrolitico con ipovolemia e shock. L'eccesso di androgeni in entrambi i sessi si manifesta con accelerazione della maturità ossea, acne, irsutismo, fino ad avere virilizzazione.

Sintomi e segni

In base all'attività enzimatica di CYP-21, e alle caratteristiche fenotipiche delle persone affette, classifichiamo le forme di questa iperplasia in una forma classica e in una non classica.

La cosiddetta forma classica si manifesta in epoca neonatale o nelle prime fasi dell'infanzia (in Italia, 1:16000 nati). Può essere di due tipi:

• Con perdita di sale: In questo caso si ha deficit enzimatico totale, e non vengono prodotti né cortisolo né aldosterone (insufficienza surrenalica). Nei pazienti con deficit di cortisolo si ha un peggioramento della funzione cardiaca, con scarsa risposta vascolare alle catecolamine e una ridotta velocità di filtrazione glomerulare. L'assenza di entrambi gli ormoni si manifesta in maschi e femmine con vomito, diarrea, perdita di peso, disidratazione, shock.
• Virilizzazione semplice: In questi pazienti non si producono sufficienti quantità di cortisolo, ma si hanno adeguate quantità di aldosterone che consentono di avere un corretto bilancio elettrolitico.

La cosiddetta non classica può essere asintomatica o associata a pochi segni di iperandrogenismo, e in genere si manifesta tardivamente. Frequenze: (ebrei ashkenazi, 1:27; ispanici, 1:53; slavi 1:63; italiani, 1:333; caucasici, 1:1000). Questo suggerisce che più dell'1% della popolazione è eterozigote, e quindi portatrice dell'allele NC. La forma non classica può essere di 2 tipi:

• a insorgenza tardiva: In questi pazienti si verificano manifestazioni dovute a iperandrogenismo, come comparsa precoce di peluria pubica ed ascellare, modeste accelerazioni della crescita e della maturazione scheletrica, acne, irsutismo, PCOS. Nei maschi si può avere azospermia, oligospermia, infertilità.
• Criptica: Questa forma è completamente asintomatica, e prevalgono i segni clinici legati ad una condizione di iperandrogenismo moderato-lieve.

L'iperandrogenismo sia nella forma classica che in quella non classica porta allo sviluppo della PCOS, con conseguente oligomenorrea, amenorrea, soprattutto in adolescenza. Inoltre, sebbene la fertilità possa essere ridotta, anche se la produzione di androgeni non viene soppressa, una donna può concepire e portare a termine una gravidanza con successo. L'infertilità si ha solo nel 13% delle donne con deficit non classico di 21-idrossilasi,

Si mostrano iperplasia del clitoride o del pene, bassa altezza a crescita terminata, acne grave, ipertricosi, disturbi mestruali, infertilità.

Diagnosi

Sospettata nei neonati con grave deficit dell'accrescimento ponderale, e in caso di ipertrofia del clitoride. Si utilizzano esami ematochimici (analisi del sangue) o preventivamente durante lo screening neonatale. Nella forma classica:

• Nelle femmine la diagnosi si effettua alla nascita, per la presenza di ambiguità genitali;
• Nel maschio la diagnosi si fa per lo sviluppo di pubertà precoce tra i due e i quattro anni.

Nella forma non classica:

• Nella donna prevalgono i segni clinici legati a iperandrogenismo moderato-lieve; irsutismo, oligomenorrea e acne sono i sintomi frequenti.

Terapia

Il trattamento farmacologico consiste nel correggere il deficit di glucorticoidi e mineralcorticoidi. I glucocorticoidi sopprimono l'eccessiva secrezione di ACTH da parte dell'ipofisi, riducendo così i livelli ormonali di steroidi sessuali surrenalici, evitando virilizzazione genitale e permettendo un normale accrescimento staturale e puberale. Nell'adulto il trattamento deve continuare per evitare l'iperandrogenismo, per mantenere il normale ciclo mestruale e la fertilità nelle donne. Il glucocorticoide più usato è l'idrocortisone.

Il trattamento chirurgico invece consiste nella genito plastica femminilizzante, per ricreare l'anatomia dei genitali esterni per dare alla paziente con pseudoermafroditismo una normalità estetica e funzionale.

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Collegamenti esterni

• (EN) Iperplasia surrenale congenita, su Enciclopedia Britannica, Encyclopædia Britannica, Inc.