Lipofibromatosi infantile

La lipofibromatosi infantile è una rara neoplasia pediatrica dei tessuti molli con una tendenza distintiva a contenere grasso. Questa malattia è stata recentemente descritta come una distinta entità clinica. Istologicamente, è caratterizzata da tessuto adiposo abbondante con elementi fibroblastici. Nonostante sia del tutto benigna, tale neoplasia è stata segnalata per avere un alto tasso di recidività locale.

La malattia

I casi di fibromatosi che si presentano nella prima infanzia si suddividono in 2 tipologie morfologicamente diverse. Un tipo è essenzialmente identico al caso di fibromatosi adulta. Questa discussione si occupa dell'altra tipologia, che è unica per l'infanzia ed è stata definita soltanto nel 2000 con il termine "lipofibromatosi". Questa malattia colpisce specialmente i bambini, dalla nascita fino ad 8 anni di età, ed è leggermente più comune nei bambini che nelle bambine.

Ci sono differenze considerevoli nell'aspetto morfologico della malattia, a seconda dello stadio di differenziazione dei fibroblasti costitutivi. Dr. Stout fu il primo a identificare e descrivere la forma infantile della fibromatosi come entità distinta dagli altri casi di fibromatosi, ma da allora, pochi casi sono stati aggiunti alla letteratura. Tuttavia, nel 2000, Dr. Fetsch e collaboratori del Armed Forces Institute of Pathology (AFIP) hanno pubblicato una serie di 45 casi che hanno contribuito significativamente ad approfondire la comprensione di questa rara malattia.

Clinica

La maggior parte dei pazienti presenta masse isolate e solide localizzate in profondità, scarsamente circoscritte che in genere sono cresciute rapidamente nelle settimane o mesi precedenti alla visita medica. In quasi tutti i casi, la massa si presenta durante i primi 8 anni di vita, più comunemente prima dei 2 anni di età e in alcuni casi è presente sin dalla nascita. Sebbene la maggior parte dei pazienti siano asintomatici, alcuni riportano dolore o tensione delle zone coinvolte.

La massa ha origine tipicamente nel muscolo scheletrico, in particolare nei muscoli degli arti quali tronco, testa, collo. Le aree più colpite della testa e del collo sono la lingua, la mandibola, la mascella e il processo mastoideo. Nello studio dell'AFIP, la maggior parte dei casi si presentano negli arti, come la mano (18 casi), braccio (8), gamba (7) e piede (6). Cinque casi hanno avuto origine nel tronco e uno nella testa.

Durante il progredire della lesione, essa può infiltrarsi nei muscoli adiacenti e crescere intorno a vasi sanguigni e nervi, con risultante tensione, dolore, o disturbi funzionali. Il coinvolgimento della capsula articolare può provocare contratture e limitazione dei movimenti. L'esame radiografico mostra una massa di tessuto molle talvolta associata ad un'incurvatura o deformazione dell'osso, specialmente nei casi in cui l'insorgenza della massa è avvenuta nei primi 2-3 anni di vita ed è stata presente per diversi mesi o anni. Le lesioni nelle aree della mandibola, della mascella o della mastoide coinvolgono spesso le ossa; in questi casi può essere difficile determinare se la massa sia sorta nei tessuti molli, nel periostio o nelle ossa, rendendo difficile in certi casi la sua distinzione dal fibroma desmoplastico dell'osso.

Anatomia patologica

Macroscopicamente, il tumore è solido, una massa poco definita simile ad una cicatrice di tessuto grigio-bianco che misura da 1 a 10 cm. Non è incapsulato e solitamente viene asportato insieme a porzioni di muscolo coinvolte e a grasso sottocutaneo. Microscopicamente, la fibromatosi infantile è caratterizzata da un ampio spettro morfologico che riflette gli stadi progressivi di differenziazione dei fibroblasti. La forma più comune di fibromatosi infantile è il tipo diffuso (mesenchimale). Questa forma, che è stata trovata principalmente negli infanti durante i primi mesi di vita, è caratterizzata da cellule ovali o rotonde, piccole e disordinate, depositate su un background mixoide. Le cellule sono all'apparenza intermedie tra le cellule mesenchimali primitive e i fibroblasti, e sono spesso intimamente associate alle fibre muscolari residue e i lipociti. I lipociti intervallati, fenomeno che in certi casi può essere estensivo, sono probabilmente il risultato della proliferazione grassa ex vacuo alla atrofia muscolare dell'infiltrato e immobilizzazione del tessuto muscolare. Una infiammazione linfocitica collocata periferalmente è spesso presente. Queste aree si mescolano con una proliferazione cellulare composta principalmente da fibroblasti bombati e fusiformi, disposti in fasci e fascicoli distinti. In certi casi, queste aree possono avere alta attività mitotica e cellulare, rendendo la distinzione dal fibrosarcoma infantile estremamente difficile. La forma meno comune di fibromatosi infantile (tipo desmoide) è praticamente indistinguibile dalla forma adulta di fibromatosi (tumore desmoide). Questo tipo di solito si presenta nei bambini oltre i 5 anni di età, e il suo comportamento è simile a quello della forma adulta di fibromatosi. Sebbene la morfologia sia simile a quella delle lesioni adulte, la calcificazione e/o ossificazione è una caratteristica tipica di tutti i casi pediatrici. Come altre forme di fibromatosi, la fibromatosi infantile è composta da una miscela di fibroblasti e miofibroblasti. Immunoistochimicamente, le cellule che appaiono più primitive, caratteristiche del tipo diffuso e delle cellule gonfie filiformi di entrambi i tipi, mostrano colorazione variabile per i marcatori muscolari, tra cui actina muscolo specifica e actina del muscolo liscio, sebbene i colori per la desmina siano tipicamente negativi. Sebbene non vi sia alcuna aberrazione citogenetica caratteristica, Dr. Kenney e collaboratori hanno descritto un caso di traslocazione 3-way t(4;9;6).

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale dipende dal tipo di fibromatosi infantile. Il tipo diffuso (mesenchimale) causa spesso problemi diagnostici perché può essere confuso con una grande varietà di lesioni mixoidi o lipomatose a causa dello stroma mixoide prominente e della sostituzione parziale del muscolo infiltrato da parte dei lipociti. Il liposarcoma mixoide non è osservato in bambini con meno di 5 anni, ed è caratterizzato dalla presenza di strutture capillari uniformi plexiformi e con un numero variabile di tipici lipoblasti. La lipoblastomatosi, la controparte infantile del lipoma, può essere distinta dal suo caratteristico pattern globulare e dall'apparenza uniforme degli adipociti costituenti. Possono esservi alcune somiglianze con il botryoid rhabdomyiosarcoma (o Sarcoma botryoides), che ha una simile incidenza d'età; ma queste lesioni sono poco comune nella muscolatura e quasi sempre avvengono nelle pareti delle cavità mucose come la vescica o la vagina. La fibrodisplasia ossificante progressiva presenta qualche somiglianza con la forma diffusa di fibromatosi infantile, ma i pazienti con questo tipo di disturbo presentano malformazioni bilaterali e accorciamento delle dita delle mani e dei piedi (microdattilia). A volte è possibile confondersi con i primi stadi del fibroma aponeurotico calcificante, sebbene questa lesione sia caratterizzata dalla sua collocazione nella regione plantare e palmare così come alle foci di calcificazioni lineari e metaplasie condroidi. Il problema più difficile nella diagnosi differenziale è distinguere le diverse varianti cellulari di fibromatosi infantile dai fibrosarcomi congeniti (infantili) (vedi tabella).

Quest'ultimo tumore assomiglia alla forma adulta di fibrosarcoma, con un'alta cellularità caratteristica, pattern di disposizione a lisca di pesce uniforme, e un alto tasso mitotico. In più, zone di emorragia e necrosi non sono infrequenti. La distinzione tra fibromatosi infantile e fibrosarcoma congenito (o infantile) è di solito fattibile se si presta attenzione al modello di crescita infiltrante della fibromatosi e la sua variazione nel grado di cellularità, spesso con aree cellulari alternate da più aree collageniche, che assomigliano alla forma desmoide. Tuttavia, in alcuni casi, una affidabile distinzione di queste entità è estremamente difficile. Analisi genetiche molecolari e citogenetiche sono altamente affidabili per questo tipo di distinzioni. Secondo la citogenetica tradizionale, il fibrosarcoma congenito (o infantile) è caratterizzato dal guadagno dei cromosomi 8, 11, 17 e 20. Queste alterazioni non sono state osservate nel caso di fibromatosi infantile, sebbene guadagni del cromosoma 17 sono stati riportati in alcuni casi. Il fibrosarcoma congenito (o infantile) è caratterizzato da un t(12;15)(p13;q25), risultante nella fusione del gene ETV6 (cromosoma 12) con il gene NTRK3 (cromosoma 15), che può essere rilevato in modo affidabile da una varietà di tecniche.

Prognosi

Sebbene la fibromatosi infantile non metastatizzi, può raggiungere grandi dimensioni e, come altre forme di fibromatosi, tende a ripresentarsi localmente quando non viene adeguatamente asportata. Nella serie di casi del Dr. Faulkner et al. di lesioni di tipo desmoide, nessuno dei pazienti ha sviluppato malattie metastatiche o è morto come conseguenza diretta del tumore, tuttavia 41 su 63 pazienti (65%) hanno sviluppato un ritorno locale, con il 51% avvenuto a meno di un anno dall'asportazione iniziale e il 90% entro i 3 anni. Purtroppo, le caratteristiche istologiche non consentono una previsione accurata del decorso clinico, anche se alcuni hanno trovato una correlazione tra il grande numero di vasi sanguigni slit-like e un aumento del numero di cellule mesenchimali indifferenziate e del rischio di ricorrenza. In rari casi, l'invasione di zone critiche, in particolare testa e collo, può provocare la morte. Il trattamento di scelta è in genere l'asportazione completa con ampi margini, anche se in alcune aree anatomiche questo può risultare difficile e talvolta impossibile senza provocare deturpazione o disfunzione. Ci sono relativamente pochi casi circa l'efficacia della chemioterapia adiuvante (con Imatinib) o la radioterapia, ma in alcuni casi queste modalità sono state di beneficio terapeutico.

Collegamenti esterni

• John R. Goldblum, Andrew Folpe, Sharon W. Weeiss, Enziger and Weiss's Soft Tissue Tumors, su inkling.com, Elsevier 2012 (6th edition).