Sindrome dell'intestino irritabile

La sindrome dell'intestino irritabile o sindrome del colon irritabile (SII o IBS dall'inglese irritable bowel syndrome, o anche irritable bowel disease o IBD), chiamata anche colite spastica, è un disturbo della funzione intestinale caratterizzato da dolore addominale in relazione a cambiamenti dell'alvo (o in senso stitico o in senso diarroico) e con segni di alterata defecazione e meteorismo.

Definizione e classificazione

La SII appartiene al gruppo dei disordini funzionali gastrointestinali (DFGI), una categoria diagnostica definibile in base alla sola presentazione sintomatologica e caratterizzata dall'assenza di un evidente substrato patogenetico.

In base a criteri di Roma IV, l'IBS è caratterizzato da dolore addominale ricorrente, in media, almeno 1 giorno / settimana negli ultimi 3 mesi, associato a due o più dei seguenti criteri:

• Relativo alla defecazione
• Associato a un cambiamento nella frequenza delle feci
• Associato a un cambiamento di forma (aspetto) delle feci

I criteri vanno soddisfatti per gli ultimi 3 mesi con insorgenza dei sintomi almeno 6 mesi prima della diagnosi.

Principali malattie, patologie, intolleranze da escludere prima di diagnosticare SII

• Pseudo-ostruzione intestinale e patologie intestinali motorie
• Alterazioni anatomiche (stenosi, outlet obstruction, dolicocolon, sindrome dell'intestino corto...)
• Alterazioni del metabolismo (iper- ipotiroidismo, iperparatiroidismo...)
• Processi infiammatori (colite microscopica, malattia di Crohn, rettocolite ulcerosa...)
• Neoplasie (carcinoidi, cancro del colon-retto...)
• Intolleranza al lattosio
• Celiachia

Epidemiologia

La SII colpisce il 3-20% della popolazione degli Stati Uniti d'America, con una prevalenza maggiore nelle aree industrializzate. Le nazioni con maggiore prevalenza sono il Brasile (43%) e il Messico (46%), quelle con minore il Giappone e l'India. La SII ha una prevalenza di circa il doppio nel genere femminile.

Patogenesi

Per definizione, non è possibile identificare un univoco elemento patogenetico che giustifichi lo sviluppo della sindrome dell'intestino irritabile.

Benché siano state avanzate diverse ipotesi, la patogenesi della SII non è tuttora chiara. L'ipotesi più suggestiva è che le manifestazioni sintomatologiche siano causate da più fattori concorrenti, tra cui la predisposizione genetica, precedenti episodi infettivi acuti a carico del tratto gastrointestinale (soprattutto infezioni sostenute da Campylobacter e Shigella) e la presenza di precipui stimoli biologici presenti nel lume intestinale, come alcuni antigeni alimentari, batteri, allergeni o farmaci.

Riguardo alla possibile patogenesi infettiva, uno studio recentemente pubblicato ha dimostrato che sintomi gastroenterologici funzionali lievi persistono mesi dopo il COVID-19 in particolare nei pazienti con diarrea durante l'infezione. I pazienti che hanno avuto il COVID-19 sono a maggior rischio di affaticamento cronico e disturbi somatoformi, supportando così l'ipotesi che sia i disturbi funzionali gastrointestinali che quelli somatoformi possano avere un'origine biologica comune.

Ulteriore elemento è l'ipersensibilità viscerale, definita come un'abnorme percezione dei normali processi fisiologici connessi con la digestione; in tal senso, alterazioni delle fibre C afferenti intestinali o l'esaltata attività dei neuroni delle corna posteriori del midollo spinale sarebbero responsabili dell'anomala percezione della peristalsi e della distensione viscerale avvertiti nei soggetti con SII come dolore o fastidio. Ulteriore ipotesi identifica la patogenesi della SII con un'alterazione del controllo neuroimmunoendocrino; in base a questa ipotesi, l'aberrante percezione dei normali processi digestivi sarebbe da imputare al disequilibrio di risposta tra cellule CD3⁺/CD25⁺, gli stimoli nervosi afferenti/efferenti e la secrezione di fattori neuroendocrini come il CRH, il cortisolo, la noradrenalina e l'adrenalina. L'ipotesi disregolativa dell'attività fisiologica intestinale trova conforto dall'evidenza che soggetti con precedenti infezioni o chirurgia del tratto gastrointestinale sono maggiormente predisposti allo sviluppo di SII.

Quali che siano i fattori scatenanti, è indubbio che il profilo psicologico del paziente giochi un ruolo fondamentale nella patogenesi della SII; tale connessione è evidenziata dall'andamento ricorrente della malattia, con fasi di remissione e riesacerbazione, queste ultime molto frequentemente precedute da intensi stress psicofisici. Il dolore e il fastidio addominale, accompagnati da alterazione dell'alvo sono inoltre essi stessi causa di stress, ansia ed apprensione, stati emotivi che possono sostenere il circolo vizioso alla base della sindrome dell'intestino irritabile.

Profilo clinico

La principale manifestazione della sindrome dell'intestino irritabile è il dolore. Sovente, i pasti rappresentano gli eventi scatenanti il dolore che, viceversa, tende a venir alleviato dalla defecazione o all'evacuazione di gas. Al dolore si associano senso di tensione e distensione addominale. A seconda delle caratteristiche delle feci vengono distinti quattro gruppi in cui è possibile stratificare i pazienti.

Sindrome dell'intestino irritabile con stipsi prevalente

Tale gruppo è caratterizzato dalla presenza di feci dure o caprine in una percentuale superiore al 25% delle defecazioni e di feci non formate in una percentuale inferiore al 25%. Questi pazienti riferiscono spesso meno di tre evacuazioni alla settimana, accompagnate da sforzo durante la defecazione e sensazione di incompleto svuotamento intestinale, fino alla coprostasi. Molto frequentemente questi pazienti ricorrono all'uso di lassativi.

Sindrome dell'intestino irritabile con diarrea prevalente

In questo caso, l'alvo è caratterizzato da feci molli, non formate, in una percentuale superiore al 25% delle defecazioni e di feci dure o caprine in una percentuale inferiore al 25%. Questi pazienti riferiscono spesso più di tre evacuazioni al giorno, accompagnate da stimolo imperioso, incontinenza e presenza di muco nelle feci. La diarrea, tuttavia, non interrompe il sonno e non provoca né squilibri idroelettrolitici né sindrome da malassorbimento.

Sindrome dell'intestino irritabile con alvo alterno

Tale gruppo presenta feci non formate, molli, in più del 25% delle evacuazioni e dure, caprine, in più del 25% delle evacuazioni. Ad episodi di diarrea intensa si alternano episodi di stipsi più o meno grave.

Sindrome dell'intestino irritabile inclassificata

In questi pazienti non è possibile identificare con precisione una prevalenza o un'alternanza del tipo di alvo.

Profilo diagnostico

La diagnosi di sindrome dell'intestino irritabile viene posta se le manifestazioni descritte precedentemente persistono in maniera continua o ricorrente per un periodo di almeno 6 mesi. Benché per definizione la diagnosi si fondi completamente nel contesto anamnestico, è spesso possibile rilevare meteorismo e corda coli, o corda colica, all'esame obiettivo. Con la locuzione corda coli si fa riferimento ad un colon abnormemente contratto e dolente alla palpazione, spesso a livello della fossa iliaca sinistra e del fianco sinistro. Un'accurata anamnesi, che escluda le manifestazioni di allarme riportate nel riquadro a destra, ha un valore predittivo positivo di circa il 98%.

Questo significa che l'accurato approccio anamnestico è sufficiente a porre diagnosi senza eseguire costose ed invasive procedure diagnostiche in buona parte dei casi.

Tale approccio permette di porre diagnosi di certezza, evitando al paziente di sottoporsi ad esami ulteriori che rafforzerebbero soltanto l'atteggiamento da malattia.

In tutti i pazienti di età inferiore a 45 anni e con anamnesi familiare negativa per neoplasie intestinali è sufficiente corroborare il sospetto diagnostico mediante la richiesta di:

• Esame emocromocitometrico
• Velocità di eritrosedimentazione e proteina C reattiva
• Sideremia
• Esame delle urine
• Esame delle feci

Nei pazienti con SII con diarrea prevalente (in caso di sospetto) può essere inoltre utile richiedere:

• Titolazione sierica degli anticorpi anti-endomisio e anti-gliadina la cui negatività porta all'esclusione delle celiachia
• Esofagogastroduodenoscopia con biopsie duodenali in caso di positiva di Ab per la celiachia
• Dosaggio sierico del TSH e degli ormoni tiroidei per escludere l'ipertiroidismo
• Nei casi in cui si presenti sanguinamento, si dovrebbe procedere all'esecuzione di una colonscopia.

Nei pazienti con SII con stipsi prevalente (in caso di sospetto) può essere utile richiedere:

• Glicemia e emoglobina glicosilata per escludere il diabete
• Dosaggio del paratormone per escludere l'iperparatiroidismo
• Dosaggio del TSH per escludere l'ipotiroidismo
• Defecografia
• Tempi di transito intestinale
• Manometria anorettale

L'ecografia pelvica ed addominale, in virtù dell'assenza di invasività, dovrebbe essere utilizzata nei casi in cui vi è sospetto di malattie extraintestinali alla base del dolore.

IBD come causa di disturbi neurologici

• Neuropatia delle piccole fibre

Comorbilità e complicanze

• Fibromialgia
• Cistite interstiziale
• Disturbo d'ansia, depressione
• Maggiore prevalenza di lassità e iper-mobilità articolare, nelle forme costipative
• Stitichezza cronica, dolicocolon non congenito
• Disidratazione, squilibrio di elettroliti, malassorbimento

Terapia

La terapia è finalizzata alla risoluzione degli eventi patogenetici alla base della SII.

In questo senso, occorre stabilire un buon rapporto medico-paziente atto ad indagare le situazioni o gli alimenti correlati alla riesacerbazione del corredo sintomatologico. Per esempio, può essere utile riportare in un diario la frequenza dell'alvo o l'intensità del dolore/meteorismo e l'alimentazione associata alle crisi.

La messa a fuoco negli ultimi anni del ruolo dei Fodmap (carboidrati a catena corta scarsamente assorbiti nell'Intestino tenue) nel creare i sintomi tipici della SII in chi soffre di SII, ha portato la comunità medico scientifica a concludere che una restrizione/regolazione dei Fodmap all'interno della dieta permette di alleviare in un numero alto di pazienti numerosi disturbi (specie gonfiore, dolore e diarrea)

In corso di diarrea, la frequenza delle scariche può essere diminuita appunto riducendo l'assunzione alimentare di alcuni Fodmap come fruttosio, sorbitolo e mannitolo. Questi ultimi due sono presenti soprattutto come dolcificanti di caramelle e gomme da masticare. A questi accorgimenti può essere utile associare preparati a base di caolino come la diosmectite.

Nei soggetti con alvo prevalentemente stitico e con presenza di meteorismo, sono disponibili preparati a basse concentrazioni di polietilenglicole/sali minerali, da assumere quotidianamente. Vengono inoltre utilizzati integratori come acido butirrico.

L'uso di ansiolitici (come le benzodiazepine) nei brevi periodi in cui il paziente riconosce il proprio stato d'ansia, è molto utile nel ridurre la partecipazione psicologica al dolore, con riduzione dello stesso.

Analogamente, l'utilizzo di antidepressivi come gli SSRI, oltre a modulare direttamente il dolore senza alterare la funzione psichica, sono in grado di migliorare la qualità del sonno e di diminuire la frequenza degli attacchi. Tuttavia, tali terapie devono essere intraprese in un adeguato contesto psicoterapeutico volto non soltanto alla terapia della SII, ma alla ricerca e all'eliminazione degli elementi psicosociali alla basi dei disturbi d'ansia o depressione. Altre terapie sono invece rivolte al controllo del dolore; in questo senso, sono particolarmente utili alcuni spasmolitici come:

• Cimetropio bromuro
• Otilonio bromuro
• Pinaverio bromuro
• Trimebutina
• Mebeverina

Analogamente alla terapia della diverticolosi, la sindrome meteorica può essere ridotta utilizzando antibiotici scarsamente assorbibili e probiotici che regolarizzino la flora intestinale.

È stata sperimentata anche l'ipnositerapia che agisce sul sistema simpatico nella connessione cervello-intestino, con effetti, nei trial clinici effettuati, efficaci come la dieta a bassi Fodmap.

Bibliografia

• UNIGASTRO - Coordinamento Nazionale Docenti Universitari di Gastroenterologia, Manuale di Gastroenterologia, Roma, Editrice gastroenterologica italiana, 2007-2009, ISBN 88-7781-814-X.

Voci correlate

• Dolore
• Acido butirrico
• Meteorismo
• Defecazione
• Ansia
• Disturbo depressivo

Altri progetti

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Collegamenti esterni

• (EN) Sindrome dell'intestino irritabile, su Enciclopedia Britannica, Encyclopædia Britannica, Inc.